ALLEGATO 1 - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE AI SENSI ARTT. 46 e 47 DPR n. 445/2000

SELEZIONE PUBBLICA FINALIZZATA ALLA CREAZIONE DI UN ELENCO DI “ESPERTI NELLA PROGETTAZIONE E REALIZZAZIONE DI PERCORSI DIDATTICI”
PER IL PROGETTO REGIONALE “TUTTI A ISCOL@ - LINEA B3 - IDEA”
FINANZIATO CON FONDI DEL PIANO DI AZIONE COESIONE

Anno scolastico 2019/2020

Al CRS4 Surl 
Edificio 1 - Località Piscina Manna
09050 Pula (CA)
idea-crs4-pec@legalmail.it

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________, nato/a a _________________________ il___________, 

Chiede

di partecipare alla selezione pubblica finalizzata alla creazione di un elenco di “Esperti della progettazione e realizzazione di percorsi didattici”. 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E ATTO NOTORIETA’
(Art. 46 e art. 47 D.P.R.  28 dicembre 2000 n. 445)
Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________, nato/a a _________________________ il___________, 
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso di documenti falsi,
dichiara
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 dello stesso D.P.R. n. 445/2000:
- di essere cittadino italiano o in possesso della cittadinanza di Stati membri UE;
- di non essere stato escluso dall’elettorato politico attivo;
- di non avere riportato condanne penali e non avere procedimenti penali in corso;
- di essere in possesso dei seguenti titoli:
Titolo di studio: ____________________________________________________, conseguito in data: ____________ presso: ________________________________________
- che quanto dichiarato nell’allegato CV corrisponde al vero;
- di accettare integralmente tutte le disposizioni contenute nell’Avviso e nei suoi allegati;
- di autorizzare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679 (“GDPR”).
Dichiara altresì di esprimere la propria preferenza alle province indicate di seguito, come sedi dove svolgere la propria attività di supporto dei gruppi di sperimentazione:
▢	Cagliari (Città Metropolitana di Cagliari e Sud Sardegna)
▢	Sassari
▢	Nuoro
▢	Oristano
E’ obbligatorio indicare almeno 2 province.
Dichiara che l’indirizzo al quale si vogliono ricevere tutte le comunicazioni è il seguente: via __________ città ________ CAP _________ Email _____________________________

ESPERIENZA E ATTIVITA’ PROFESSIONALE ATTINENTE AL PROFILO RICHIESTO E ALLE TEMATICHE RELATIVE ALLA PRESENTE SELEZIONE 

Uso della piattaforma Moodle come formatore
Dal  al 		
Società/ente/organizzazione presso la quale si è svolta l'attività:
	
Ruolo:
	
Descrizione delle attività svolte:

Uso di una piattaforma di e-learning come studente
Dal  al 		
Società/ente/organizzazione presso la quale si è svolta l'attività:
	
Ruolo:
	
Descrizione delle attività svolte:

Esperienza come formatore di docenti delle scuole 
Dal  al 		
Società/ente/organizzazione presso la quale si è svolta l'attività:
	
Ruolo:
	
Descrizione delle attività svolte:

Esperienza di tutoraggio in attività di sperimentazione con docenti delle scuole
Dal  al 		
Società/ente/organizzazione presso la quale si è svolta l'attività:
	
Ruolo:
	
Descrizione delle attività svolte:

Utilizzo delle tecnologie oggetto della sperimentazione in attività didattiche (Realtà Aumentata; Coding, Robotica educativa, Internet of Things; Intelligenza Artificiale)
Dal  al 		
Società/ente/organizzazione presso la quale si è svolta l'attività:
	
Ruolo:
	
Descrizione delle attività svolte:

Esperienza nell’uso di strategie di pianificazione didattica
Dal  al 		
Società/ente/organizzazione presso la quale si è svolta l'attività:
	
Ruolo:
	
Descrizione delle attività svolte:

Luogo e data ______________________

Firma ____________________________

La dichiarazione di cui sopra (esente dall’imposta di bollo ai sensi del D.P.R. n. 445/2000), in quanto non sottoscritta in presenza del funzionario addetto, deve essere accompagnata da copia fotostatica, non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore (fronte retro, leggibile ed in corso di validità).