PIANO DI AZIONE COESIONE

PROGETTO IDEA 
Innovazione Didattica E Apprendimento
	
PROGETTO REGIONALE “TUTTI A ISCOL@ - LINEA B3”
Anno scolastico 2019 – 2020

Allegato A – Domanda di Partecipazione

Spett.le
Al CRS4 Surl
Edificio 1 - Località Piscina Manna
09050 Pula (CA)
idea-crs4-pec@legalmail.it

Oggetto: Avviso PROGETTO IDEA – Innovazione Didattica E Apprendimento.  

I SOTTOSCRITTI 

Dati identificativi del rappresentante della Scuola Capofila dell’ATS (costituenda o costituita)
COGNOME 	<Cognome dichiarante> 	
NOME 	<Nome dichiarante> 	
CODICE FISCALE 	<CF dichiarante> 	
DATA DI NASCITA 	<Data di nascita del dichiarante> 	
PROVINCIA DI NASCITA 	<Provincia di nascita del dichiarante> 	
COMUNE DI NASCITA 	<Comune di nascita del dichiarante> 	
SESSO 	M 		F 	 	
TELEFONO O CELLULARE 	<Telefono del dichiarante> 	
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA 	<E-mail del dichiarante> 	
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA (PEC) 	<Indirizzo PEC Soggetto> 	

Dati identificativi della Scuola Capofila
DENOMINAZIONE 	<Denominazione Scuola Capofila> 	
CODICE FISCALE 	<CF Soggetto proponente> 	
PROVINCIA SEDE LEGALE 	<Provincia sede legale> 	
COMUNE SEDE LEGALE 	<Comune sede legale> 	
INDIRIZZO SEDE LEGALE 	<Indirizzo sede legale> 	
CAP SEDE LEGALE 	<CAP sede legale> 	
GRADO DI SCUOLA	•	Scuola secondaria di I grado 
•	Scuola secondaria di II grado	

Dati identificativi del Rappresentante Legale dell’Autonomia Scolastica N. (da ripetere per ciascun partecipante)
COGNOME 	<Cognome dichiarante> 	
NOME 	<Nome dichiarante> 	
CODICE FISCALE 	<CF dichiarante> 	
DATA DI NASCITA 	<Data di nascita del dichiarante> 	
PROVINCIA DI NASCITA 	<Provincia di nascita del dichiarante> 	
COMUNE DI NASCITA 	<Comune di nascita del dichiarante> 	
SESSO 	M 		F 	 	
TELEFONO O CELLULARE 	<Telefono del dichiarante> 	
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA 	<E-mail del dichiarante> 	

Dati identificativi dell’Autonomia Scolastica N (da ripetere per ciascun partecipante)
DENOMINAZIONE 	<Denominazione Autonomia Scolastica> 	
CODICE FISCALE 	<CF Soggetto proponente> 	
PROVINCIA SEDE LEGALE 	<Provincia sede legale> 	
COMUNE SEDE LEGALE 	<Comune sede legale> 	
INDIRIZZO SEDE LEGALE 	<Indirizzo sede legale> 	
CAP SEDE LEGALE 	<CAP sede legale> 	
GRADO DI SCUOLA	•	Scuola secondaria di I grado 
•	Scuola secondaria di II grado	

Riepilogo Componenti ATS 
COMPONENTE 	DENOMINAZIONE - CF 	
CAPOFILA 	<Denominazione e CF del capofila> 	
A.S.  1 	<Denominazione e CF> 	
A.S. N 	<Denominazione e CF> 	

Dati Raggruppamento 
DENOMINAZIONE RAGGRUPPAMENTO 	<Denominazione del Raggruppamento> 	
IN QUALITÀ DI 	Raggruppamento Costituito
Raggruppamento Costituendo 	

Direttore del progetto (da compilare a cura della Scuola Capofila e solo se diverso dal rappresentante legale)
NOME 	<Nome Referente> 	
COGNOME 	<Cognome Referente> 	
CODICE FISCALE 	<CF Referente> 	
SESSO 	<Sesso Referente > 	
DATA DI NASCITA 	<Data di nascita Referente> 	
PROVINCIA DI NASCITA 	<Provincia di nascita Referente> 	
COMUNE DI NASCITA 	<Comune di nascita Referente> 	
TELEFONO/CELLULARE 	<Telefono/Cellulare Referente> 	
EMAIL 	<Email Referente> 	

Referente del progetto (da compilare solo da parte di ciascuna A.S. se diverso dal rappresentante legale)
NOME 	<Nome Referente> 	
COGNOME 	<Cognome Referente> 	
CODICE FISCALE 	<CF Referente> 	
SESSO 	<Sesso Referente > 	
DATA DI NASCITA 	<Data di nascita Referente> 	
PROVINCIA DI NASCITA 	<Provincia di nascita Referente> 	
COMUNE DI NASCITA 	<Comune di nascita Referente> 	
TELEFONO/CELLULARE 	<Telefono/Cellulare Referente> 	
EMAIL 	<Email Referente> 	
 
CHIEDONO 
Di partecipare all’Avviso PROGETTO IDEA Innovazione Didattica E Apprendimento – PROGETTO REGIONALE “TUTTI A ISCOL@ - LINEA B3” – Anno scolastico 2019 - 2020 per la realizzazione del progetto di cui all’Allegato B. 
DICHIARANO 
sotto la propria responsabilità e consapevoli delle sanzioni penali nell’ipotesi di dichiarazioni non veritiere ai sensi del D.P.R. 445/2000, di aver preso visione dell’informativa sulla privacy e di autorizzare il trattamento dei dati per le finalità dell’avviso; dichiarano altresì che la documentazione di candidatura è composta dal seguente elenco dei documenti che compongono la domanda di partecipazione. 
Il presente documento Allegato A - Domanda di partecipazione 		
Allegato B - Proposta Progettuale 		
Allegato C - Modulo di adesione dei docenti delle AS		
Allegato D - Dichiarazione di impegno a costituirsi in ATS (in caso di Raggruppamento costituendo) / Copia Atto costitutivo (in caso di Raggruppamento costituito) 		
Copia del documento di identità, fronte/retro, chiara, leggibile e in corso di validità, del Rappresentate Legale della Scuola Capofila e di ciascuna A.S. 		
Copia del documento di identità, fronte/retro, chiara, leggibile e in corso di validità, dei docenti 		
Assolvimento Pagamento Marca da Bollo 		
Esente ai sensi degli artt. 16 allegato B del DPR 642 del 26.10.1972 	<SI/NO> 	
L'imposta di bollo è stata assolta in modo virtuale? 	<SI/NO> 	
Allegato Annullamento Marca da Bollo 		
Copia della ricevuta di versamento dell’imposta di bollo assolta in modo virtuale 		

Che la trasmissione della domanda di partecipazione avverrà nel pieno rispetto delle modalità specificate all’art. 9 dell’Avviso. 

Data e luogo___________________
 
Il dichiarante
(nel caso di Raggruppamento costituendo la firma è a cura di tutti i soggetti componenti il Raggruppamento)