PIANO DI AZIONE E COESIONE

PROGETTO IDEA 
Innovazione Didattica E Apprendimento

PROGETTO REGIONALE “TUTTI A ISCOL@ - LINEA B3”
Anno scolastico 2018 – 2019

Allegato A – Domanda di Partecipazione

 

Spett.le 
CRS4 - surl 
Edificio 1 - Località Piscina Manna 
09010 Pula (CA)

Oggetto: Avviso PROGETTO IDEA – Innovazione Didattica E Apprendimento.  

I SOTTOSCRITTI 

Dati identificativi del rappresentante della Scuola Capofila dell’ATS (costituenda o costituita)
COGNOME 	<Cognome dichiarante> 	
NOME 	<Nome dichiarante> 	
CODICE FISCALE 	<CF dichiarante> 	
DATA DI NASCITA 	<Data di nascita del dichiarante> 	
PROVINCIA DI NASCITA 	<Provincia di nascita del dichiarante> 	
COMUNE DI NASCITA 	<Comune di nascita del dichiarante> 	
SESSO 	M 		F 	 	
TELEFONO O CELLULARE 	<Telefono del dichiarante> 	
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA 	<E-mail del dichiarante> 	
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA (PEC) 	<Indirizzo PEC Soggetto> 	

Dati identificativi della Scuola Capofila
DENOMINAZIONE 	<Denominazione Scuola Capofila> 	
CODICE FISCALE 	<CF Soggetto proponente> 	
PROVINCIA SEDE LEGALE 	<Provincia sede legale> 	
COMUNE SEDE LEGALE 	<Comune sede legale> 	
INDIRIZZO SEDE LEGALE 	<Indirizzo sede legale> 	
CAP SEDE LEGALE 	<CAP sede legale> 	
GRADO DI SCUOLA	•	Scuola secondaria di I grado 
•	Scuola secondaria di II grado	

Dati identificativi del Rappresentante Legale dell’Autonomia Scolastica N. (da ripetere per ciascun partecipante)
COGNOME 	<Cognome dichiarante> 	
NOME 	<Nome dichiarante> 	
CODICE FISCALE 	<CF dichiarante> 	
DATA DI NASCITA 	<Data di nascita del dichiarante> 	
PROVINCIA DI NASCITA 	<Provincia di nascita del dichiarante> 	
COMUNE DI NASCITA 	<Comune di nascita del dichiarante> 	
SESSO 	M 		F 	 	
TELEFONO O CELLULARE 	<Telefono del dichiarante> 	
INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA 	<E-mail del dichiarante> 	

Dati identificativi dell’Autonomia Scolastica N (da ripetere per ciascun partecipante)
DENOMINAZIONE 	<Denominazione Autonomia Scolastica> 	
CODICE FISCALE 	<CF Soggetto proponente> 	
PROVINCIA SEDE LEGALE 	<Provincia sede legale> 	
COMUNE SEDE LEGALE 	<Comune sede legale> 	
INDIRIZZO SEDE LEGALE 	<Indirizzo sede legale> 	
CAP SEDE LEGALE 	<CAP sede legale> 	
GRADO DI SCUOLA	•	Scuola secondaria di I grado 
•	Scuola secondaria di II grado	

Riepilogo Componenti ATS 
COMPONENTE 	DENOMINAZIONE - CF 	
CAPOFILA 	<Denominazione e CF del capofila> 	
A.S.  1 	<Denominazione e CF> 	
A.S. N 	<Denominazione e CF> 	
  
Dati Raggruppamento 
DENOMINAZIONE RAGGRUPPAMENTO 	<Denominazione del raggruppamento> 	
IN QUALITÀ DI 	 Raggruppamento Costituito                   Raggruppamento Costituendo  	
 
Direttore del progetto (da compilare a cura della Scuola Capofila e solo se diverso dal rappresentante legale)
NOME 	<Nome Referente> 	
COGNOME 	<Cognome Referente> 	
CODICE FISCALE 	<CF Referente> 	
SESSO 	<Sesso Referente > 	
DATA DI NASCITA 	<Data di nascita Referente> 	
PROVINCIA DI NASCITA 	<Provincia di nascita Referente> 	
COMUNE DI NASCITA 	<Comune di nascita Referente> 	
TELEFONO/CELLULARE 	<Telefono/Cellulare Referente> 	
EMAIL 	<Email Referente> 	
 
Referente del progetto (da compilare solo da parte di ciascuna A.S. se diverso dal rappresentante legale)
NOME 	<Nome Referente> 	
COGNOME 	<Cognome Referente> 	
CODICE FISCALE 	<CF Referente> 	
SESSO 	<Sesso Referente > 	
DATA DI NASCITA 	<Data di nascita Referente> 	
PROVINCIA DI NASCITA 	<Provincia di nascita Referente> 	
COMUNE DI NASCITA 	<Comune di nascita Referente> 	
TELEFONO/CELLULARE 	<Telefono/Cellulare Referente> 	
EMAIL 	<Email Referente> 	
 
CHIEDONO 
Di partecipare all’Avviso PROGETTO IDEA Innovazione Didattica E Apprendimento – PROGETTO REGIONALE “TUTTI A ISCOL@ - LINEA B3” – Anno scolastico 2018 – 2019 per la realizzazione del progetto di cui all’Allegato B. 
DICHIARANO 
sotto la propria responsabilità e consapevoli delle sanzioni penali nell’ipotesi di dichiarazioni non veritiere ai sensi del D.P.R. 445/2000, di aver preso visione dell’informativa sulla privacy e di autorizzare il trattamento dei dati per le finalità dell’avviso; dichiarano altresì che la documentazione di candidatura è composta dal seguente elenco dei documenti che compongono la domanda di partecipazione. 
Il presente documento Allegato A – Domanda di partecipazione 	
Allegato B – Proposta Progettuale 	
Allegato C -  Modulo di adesione dei docenti delle AS	
Allegato D - Dichiarazione di impegno a costituirsi in ATS (in caso di Raggruppamento costituendo) / Copia Atto costitutivo (in caso di raggruppamento costituito) 	
Copia, chiara e leggibile, del documento di identità in corso di validità del Rappresentate Legale della Scuola Capofila e di ciascuna A.S. 	
Copia del documento di identità in corso di validità dei docenti 	
Assolvimento Pagamento Marca da Bollo 	
Esente ai sensi degli artt. 16 allegato B del DPR 642 del 26.10.1972 	<SI/NO> 	
L'imposta da bollo è stata assolta in modo virtuale? 	<SI/NO> 	
Allegato Annullamento Marca da Bollo 	
Copia della ricevuta di versamento dell’imposta di bollo assolta in modo virtuale 	

Che la trasmissione della domanda di partecipazione avverrà nel pieno rispetto delle modalità specificate all’art. 9 dell’Avviso. 
Data e luogo
 
Il dichiarante 
(nel caso di Raggruppamento costituendo la firma è a cura di tutti i soggetti componenti il Raggruppamento)